Начальнику УТСЗН администрации ГМО СК	
		
	Ю.И.Капшуку	
	от:		
	действующего в интересах*	

	проживающего (ей) по адресу:	
		
	реквизиты документа, удостоверяющего личность:	

ЗАЯВЛЕНИЕ № ___________ 
об изменении выплатных реквизитов (способа) получения компенсации
расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества 
в многоквартирном доме отдельным категориям граждан и (или) условий,
влияющих на размер выплаты	
     При предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан (далее - компенсация) прошу изменить (нужное отметить):	
     1. Способ выплаты (выплатные реквизиты) на:	
     доставку через организацию почтовой связи по адресу:	
         	
     перечисление денежных средств на счет, открытый в кредитной организации (указать наименование):	
	
номер структурного подразделения			
лицевой счет			
     2. Данные, влияющие на размер и условия предоставления компенсации (нужное отметить):	
		   состав семьи;	
		
		   общая площадь, приходящаяся на долю в праве собственности на жилое помещение;	
		
		   иные :		
указать изменившиеся данные	
     К заявлению прилагаю документы, подтверждающие фактические изменения отмеченных выше обстоятельств.	
Дата подачи заявления: ___._______20___г.                  Подпись гражданина  __________________	
ФИО специалиста, принявшего заявление 		
Подпись специалиста  __________________	Дата принятия документов: ___._______20___г.         	
* заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом гражданина;